Сарфи назар кардани раванди қулфкунӣ, як хато боиси фоҷиаи ҷуброннопазир гардид

Сарфи назар кардани раванди қулфкунӣ, як хато боиси фоҷиаи ҷуброннопазир гардид.
Соати 3:50-и субҳи 26 ноябри соли 2025, дар як хати истеҳсоли автоматии штампкунии 1300-тонна дар корхона хатогии басташавӣ ба амал омад. Корманди таъмирӣ Ҷян барои тоза ва ислоҳи қолабҳо ба таҷҳизот ворид шуд. Мувофиқи қоидаҳои миллии бехатарии истеҳсолӣ ва системаи дохилии бехатарии корхона, нигоҳдории таҷҳизот бояд раванди бастани қулфи LOTO-ро пурра риоя кунад: қатъ кардани манбаи асосии барқ, ҷудо кардани манбаи энергия, овехтани тамғакоғазҳои огоҳкунанда, насб кардани қулфҳои бехатарии шахсӣ аз ҷониби кормандони идоракунӣ, раҳо кардани фишори боқимондаи таҷҳизот ва сипас анҷом додани корҳои таъмирӣ.
Аммо, аъзоёни дастаи дар ҷои кор буда, хушбахтона рӯҳияи хуб доштанд, танҳо тугмаи "қатъи фаврии"-ро пахш мекарданд, бе ҷудо кардани манбаи асосии барқ, қулф кардан, овезон кардани аломати огоҳкунандаи нигоҳдорӣ ва истифода накардани ягон қулфи бехатарии LOTO, қалмоқҳои қулфи дарозкунӣ ё асбобҳои қулфи идоракунии истгоҳ. Нигоҳдорӣ як соат, соати 4:45-и субҳ, давом кард, сардори хатти истеҳсолӣ Чжоу тугмаи асосии "қатъи фаврӣ"-ро аз нав танзим кард ва ба оператор шифоҳӣ хабар дод, ки муваққатан таҷҳизотро ба кор наандозад; аз сабаби садои баланди таҷҳизоти коргоҳ ва монеаи муошират дар ҷои кор, оператор хато фикр кард, ки нигоҳдорӣ ба анҷом расидааст ва мустақиман дари бехатарии таҷҳизотро пӯшид ва хатти истеҳсолии штампкуниро оғоз кард.
Дар ин вақт, Ҷян ҳанӯз дар минтақаи кори қолаби дастгоҳ буд. Таҷҳизот фавран қолабро пӯшид ва қувваи бузурги фишурданро ба вуҷуд овард. Кормандони таъмир вақти холӣ шудан надоштанд ва дар ҷои ҳодиса фишори шадиди механикӣ доштанд. Пас аз 120 наҷот дар ҷои ҳодиса, тасдиқ карда шуд, ки онҳо сарфи назар аз талошҳо фавтидаанд.
Таҳлили амиқ: Чор камбудии асосии идоракунии LOTO якҷоя карда шуданд ва хати дифоъи амниятӣ комилан аз даст рафт.
Гурӯҳи тафтишотӣ тафтишотро дар ҷои ҳодиса анҷом дод, наворҳои видеоиро назорат кард ва аз кормандон пурсиш кард ва сатҳҳои гуногуни қонуншиканиҳоро дар садама муайян кард, ки ҳама ба нокомии мунтазами системаи қулфи LOTO дар корхона ишора мекунанд:
Огоҳии кормандон дар бораи бехатарӣ нокифоя буд ва онҳо одатан қадамҳои асосии LOTO-ро сарфи назар мекарданд.
Даста муддати тӯлонӣ одати вайронкунии қоидаҳоро ба монанди "танҳо пахш кардани тугмаи қатъи фаврӣ, бе огоҳии LOTO" ташаккул дода буд. Кормандони таъмир умуман боварӣ доштанд, ки тоза кардани ноқисӣ муваққатан раванди душвори қулфкуниро талаб намекунад ва намедонистанд, ки тугмаи қатъи фаврӣ танҳо муваққатан манбаи барқро қатъ мекунад, занҷири асосӣ ҳанӯз фаъол буд ва хатари оғози тасодуфӣ вуҷуд дошт; дар устохона Истгоҳи қулфи идоракунии стандартӣ (истгоҳи идоракунии қулфи марказонидашуда) муқаррар нашудааст, қулфҳои бехатарӣ, қалмоқҳои қулфи васеъкунии бисёрнафара ва тамғакоғазҳои огоҳкунанда тасодуфан ҷамъ карда шуда буданд, ки дастрасии кормандонро нороҳат мекард ва боиси вайрон кардани қоидаҳо дар кор мешуд.
Системаи идоракунии LOTO-и корхона дар рӯи коғаз амалӣ карда шуд.
Корхона расмиёти хаттии амалиёти изолятсияи энергияро дошт, аммо нуқтаҳои қулфи махсусро барои ҳар як таҷҳизот тақсим накардааст, асбобҳои мувофиқи LOTO-ро, аз қабили қалмоқҳои қулфи дарозкунӣ, қулфҳои автоматии автоматӣ ва қулфҳои клапан барои мошинҳои штампкунӣ, таъмин накардааст; ҷои кори нигоҳдории қулфи собит вуҷуд надошт, шумораи қулфҳои бехатарӣ нокифоя буд ва ҳангоми иҷрои таъмири якчанд нафар қалмоқчаи қулфи дарозкунии пайвасткунанда вуҷуд надошт, ки имкон надошт қулфи якнафара ва қулфи муштаракро таъмин кунад.
Омӯзиши бехатарӣ ва назорати дар ҷои кор тамоман вуҷуд надошт.
Омӯзиши махсуси LOTO барои кормандони нав ва кӯҳна танҳо як расмият буд, бе амалияи воқеии қатъ кардан - ҷудо кардан - қулф кардан - санҷиши схемаи барқ. Ҳангоми нигоҳдории басти шабона, нозири пурравақти бехатарӣ таъин карда нашуд, механизми ягонаи тасдиқи нигоҳдорӣ байни дастаҳо вуҷуд надошт ва танҳо интиқоли шифоҳии маълумоти корӣ истифода мешуд, ки ба инҳирофи маълумот моил буд.
Санҷишҳои ҳаррӯзаи бехатарӣ хатарҳои вайронкунии LOTO-ро тафтиш накарданд.
Санҷиши бехатарии коргоҳ танҳо ба иқтидори таҷҳизот нигаронида шуда, ҳеҷ гоҳ иҷрои қулфбандиро дар амалиёти нигоҳдорӣ тафтиш накардааст. Барои вайронкуниҳои ҷиддӣ, ба монанди нигоҳдории бетаъмини дарозмуддат ва сарфи назар кардани ҳифзи бехатарӣ, онҳо боздошта ё арзёбӣ нашуданд ва бо мурури замон, як нуқтаи нобино дар соҳаи бехатарӣ ба вуҷуд омад.